Mẫu giấy cam kết tự phá dỡ công trình Khi Nhà nước thực hiện quy hoạch

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

______________________________

GIẤY CAM KẾT TỰ PHÁ DỠ CÔNG TRÌNH

KHI NHÀ NƯỚC THỰC HIỆN QUY HOẠCH XÂY DỰNG ¹

Kính gửi: – ủy ban nhân dân phường (xã, thị trấn):………………………………………………………………………………..

Tôi tên:…………………………………………………..CMND số ……………………………..……………………………………………………..

do………………………………cấp.……ngày………….tháng…………năm………………………………………………………………………

Địa chỉ thường trú:……………………………đường:………………………………………………………………………………………………

Phường (xã, thị trấn):……………………………quận (huyện):……………………………………………………………………………….

Xin cam kết tự phá dỡ và chịu mọi chi phí cho việc phá dỡ khi Nhà nước thực hiện quy hoạch xây dựng.

Lý do xin cam kết: để xin phép xây dựng công trình tạm :⁵

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tại địa chỉ:²….……………………………….đường:………………………………………………………………………………………………..

phường (xã, thị trấn):………………………quận (huyện):…………………………………………………………………………………..

(Thuộc lô, thửa đất số:³…………………………..……………………………………………………………………………………………….

tờ bản đồ số:⁴………………………………………………………………………………………………………………………………………)

Tp. Hồ Chí Minh, ngày…….tháng……. năm………..

Người làm đơn

(ký tên)

Xác nhận của UBND phường (xã, thị trấn):⁶

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tp. Hồ Chí Minh, ngày…….tháng……. năm………

TM. UBND PHƯỜNG (XÃ, THỊ TRẤN)

CHỦ TỊCH

(ký tên – đóng dấu)

_______________________________

¹Mẫu này dùng cho trường hợp nhà, đất không phù hợp quy hoạch xin xây dựng tạm quy định tại khoản 3 Điều 5 của Quy định này.

^{2, 3}^,⁴ Ghi theo số liệu trong bản đồ địa chính có khu đất tọa lạc.

⁵ Loại công trình: nhà ở riêng lẻ, nhà xưởng,….

⁶ Xác nhận về nội dung cam kết và chữ ký của người làm đơn.